Tarama Testleri Değerlendirilmesi

04 Oca Tarama Testleri Değerlendirilmesi

Gebelikte Yapılan Genetik Tarama Testleri ve Değerlendirilmesi

Sağlıklı bebekler dünyaya getirmek ailelerin en büyük özlemlerinden biridir. Günümüzde genellikle aileler bir veya iki çocuk istemektedirler ve bu bebeklerin de dünyaya sağlıklı bir şekilde gelmeleri konusunda son derece duyarlıdırlar. Buna yönelik olarak günümüzde kullanılan yöntemlerin sayısı giderek artmaktadır. Kullanılan testlerin tanısal değerleri ise birbirinden farklılık göstermektedir.

Anne karnındaki bebeğin değerlendirilmesindeki güçlükler nelerdir ?

Anne karnındaki bir bebeğin sağlığının değerlendirilmesi birkaç nedenden dolayı oldukça güç bir süreçtir. Bunların en önemlisi muayenesi yapılacak olan bebeğin erişkin bir hasta gibi direkt olarak ulaşılabilir olmayışıdır. Anne karnındaki bir bebeği elle muayene etme, kan basıncını ölçme, akciğerlerini dinleme gibi yöntemleri uygulama şansı maalesef mümkün değildir. Kapalı bir kutu içindeki bebek ancak indirekt yöntemlerle muayene edilebilir. Bu durum, tanıda bazı eksikliklerin yaşanmasına neden olabilmektedir.

Muayene yöntemlerinin temel taşı ultrasonografidir. Ultrasonografik yöntem olmadan bebeğin sağlığını değerlendirmek birkaç tanı dışında hemen hemen imkansızdır. Ultrasonografik görüntüleme yöntemi ile bebeğin hem yapısal sorunlarının büyük kısmı görülür hale gelmiştir, hem de bu yöntem amniosentez gibi girişimsel yöntemlere imkan hazırlamıştır.

Değerlendirmede ikinci sorun bebeğin gelişiminin dinamik ve son derece hızlı bir süreç olmasıdır. Gebeliğin başında herhangi bir anomali saptanmamış bir bebekte son aylarda bir anomali bulgusuna rastlanabilmektedir.

Üçüncü sorun ise gelişmekte olan teknolojinin yüksek maliyetler veya isteksizlik nedeniyle yeterince yaygın kullanılamamasıdır. Gelişen tıp bilgisinin tıp mesleği mensupları arasında da istenildiği gibi yaygınlaşamadığı da zaman zaman görülebilmektedir.

Kromozomal sapmalar nelerdir ?

Anne karnındaki bebeğin karşılaşabileceği sorunlar henüz yumurtaların bölünmesi aşamasında başlayabilir. Kromozomların 46’dan 23’e inmesi aşamasında kromozomlar 22 veya 24 olarak ayrıldığı takdirde eşten gelen 23 kromozom ile birlikte toplam 45 veya 47 kromozom olabilmektedir. Bu durum da en sık rastlanan genetik hastalıklara yok açmaktadır. Sayısal sorunların yanısıra, kromozomlardaki yapısal bozulmalar da bazen önemsiz, bazen de ciddi sorunlara yol açabilmektedir. Kromozomlardaki kopmalar, yer değiştirmeler, ters dönmeler bazen fiziksel çoğu zaman da zihinsel gelişim sorunlarını beraberinde getirmektedir. Bu sorunları bir kısmının yaşamın ilk evrelerinde belirti vermemesi, sorunların boyutunu da arttırabilmektedir. En sık rastlanan kromozomal bozukluklar Trizomi 21 (Down’s sendromu), Trizomi 18, Trizomi 13, Monozomi X0 (Turner Sendromu), cinsiyet kromozomu anomalileri ve Triploidilerdir.

Tarama testleri ne demektir ?

Günümüzde kullanılan antenatal tanı yöntemleri arasında genetik tarama testleri adı verilen bir grup test özellikle kromozomal anormalliklerin öngörülmesinde kullanılmaktadır. Bu testlerin ortak özellikleri; belli bir sorun için yüksek risk taşıyan gebelerin belirlenmesine olanak sağlamalarıdır. Sonuçta yüksek risk saptanan gebelerde kesin tanıya yönelik olarak ileri uygulamalara geçilir.

Tarama testleri kesin tanı veren testler değildir. Risk, 1/50,1/1000 gibi rakamsal değer olarak verilir. Raporda belirtilmiş olan risk rakamı 2 şekilde değerlendirilebilir. Birinci yaklaşımda: risk rakamı tüm dünyada genelde kabul görmüş olan eşik değerin (1/270 veya 1/300) üzerinde ise risk yüksek olarak değerlendirilir ve kesin tanı için kromozomal tanı önerilir; eşik değerin altında ise risk düşük kabul edilir ve kromozomal tanı önerilmez. İkinci yaklaşım şeklinde ise: tarama testi sonucunda elde edilmiş olan risk rakamı aile ile birlikte değerlendirilir. Aile risk rakamını kabul edilemez derecede yüksek buluyorsa kesin tanı için invaziv bir yöntem önerilir. Aile risk rakamını düşük buluyorsa kromozomal tanıya gidilmeden gebelik izlenmeye devam edilir.

Kesin tanı testleri nelerdir ?

Gebelik sırasında alınan bebek hücresi örneklerinde yapılan genetik incelemelerde kromozomların sayısı ve yapısı detaylı olarak belirlenmekte ve kullanılan yönteme göre birkaç gün ila birkaç hafta arasındaki bir sürede sonuç aileye verilebilmektedir. Bu hücrelerin elde edilmesi için en sıklıkla kullanılan yöntemler invaziv yöntemler olarak bilinen Korionik Villüs Örneklemesi (CVS), Amniotik sıvı alınması (Amniosentez) ve Bebek kanı alınması (Kordosentez) dir. Genel kabul gören uygulamalar içinde CVS 11-14. haftada, Amniosentez 15-20. haftada, kordosentez ise 20. haftadan sonra başvurulan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin hangisinin seçileceği, tarama testlerinin hangisinin yapıldığına, kaçıncı gebelik haftasında yapıldığına, hekimin tecrübesine göre değişebilir. Ancak, seçim yapma aşamasında, ailelerin en önemli tercihinin en erken ve en güvenli tanı olduğu unutulmamalıdır.

Vurgulanması gereken en önemli noktalardan biri, testler sonucunda elde edilen tanıların hiçbir şekilde aileye yükümlülük getirememesidir. Yani invaziv testler sonucunda bir bebekte örneğin Down sendromu saptanmışsa, bu tanı gebeliğin mutlaka sonlandırılacağı anlamına gelmez. Aile, bebekte sorun olduğunu bilse de gebeliği devam ettirmeye karar verebiliir ve doğum sonrası döneme kendini hazırlayabilir.

Hangi tarama testleri vardır ve hangisi tercih edilmelidir ?

Ülkemizde bilinen ve uygulanan tarama testleri şunlardır: 1. Üçlü tarama testi, 2. İkili tarama testi, 3. NT ölçümü, 4. Kombine test, 5. İlk üçay tarama testi (FTS).

Üçlü Tarama Testi: Ülkemizde en yaygın bilinen ve kullanılan testtir. 15 yılı aşkın bir süreden beri yapılmaktadır. Gebeliğin 15. haftasından itibaren yapılabilir. Bazı laboratuarlar 19. bazıları 22. haftaya kadar testi yapabilmektedir. İdeal dönem 16-17. haftalardır. Annenin kolundan alınan kanda AFP-HCG-Estriol hormonlarının toplum ortalamasına göre ne derece farklı olduğu bilgisayar ortamında değerlendirilir ve rapor edilir. Sonuç 1-2 gün içinde verilebilir. Tanısal duyarlılığı % 60-65 civarındadır. Yani; her 3 Trizomii’li bebeğin 2’sini saptayabilir. Çoğul gebeliklerde tanısal değeri çok düşüktür ve önerilmez.

İkili Tarama Testi: Son yıllarda yaygılaşan bir testtir. 11-14 hafta arasında yapılır. Anne kanında PAPP-A ve serbest betaHCG düzeylerinin toplum ortalamasına göre farkı değerlendirmeye alınır ve rapor edilir. Tanısal duyarlılığı, üçlü tarama testinde olduğu gibi % 60-65 düzeylerindedir.

Ense Saydamlığı (NT-Nuchal Translucency) Testi: 11-14. haftada bebeğin ense bölgesindeki saydam mesafenin ultrasonografik olarak ölçülmesidir. Bu mesafe ne kadar fazla ise kromozomal sapma olma olasılığı o kadar fazladır. Önemli noktaların başında ölçüm tekniğine kesinlikle uyulması gelir. Ölçümü yapacak hekim bu konuda belirli merkezlerce verilen bir kurs sonunda elde edilmiş olan sertifika ile belgelendirilmiş olmalıdır. Her ne kadar 2,5 mm’lik bir ölçümün üzerindeki değerlerde risk artmış olarak değerlendirilirse de tanısal değeri düşüktür ve tek başına kullanılması tavsiye edilmez. Bu test ile ilgili önemli bir uyarı; 16. haftadan itibaren bakılabilen bir ultrasonografik parametre olan ense katlantısı kalınlığı ile karıştırılmaması gerektiğidir.

NT’nin 3 mm’nin üzerinde ölçülmesi durumunda, kromozom analizi sonucu normal yapı olarak çıkmış olsa bile bu bebeklerde kalp hastalığı olasılığının artmış olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, bu bebeklere 20-22. hafta civarında ultrason ile detaylı kalp muayenesi yapılması gereklidir.

Kombine Test:

İkili Tarama Testi ve Ense Saydamlığı Testi’nin birlikte bilgisayar ortamında değerlendirildiği bir testtir. Tanısal duyarlılığı Tr 21 için % 80 civarındadır.

İlk ÜçayTarama Testi (FTS-First Trimester Screening):

Bebeğin ultrasonografik olarak detaylı incelenmesi olup NT (ense saydamlığı) ölçümünde olduğu gibi gebeliğin 11-14. haftaları arasında yapılır. Bebek sırtüstü yatar pozisyonda iken uygun büyütme ile ense bölgesinde ekranda siyah olarak belirlenmiş bölge ölçülür. İkinci aşamada bebeğin burun kemiğinin olup olmadığına bakılır. Burun kemiğinin olmaması bebekte Down sendromu olasılığını 31 kat arttırmaktadır. Burun kemiğinin görülmesi ise bu olasılığı % 70 azaltır. Muayenenin üçüncü aşamasında bebeğin beyni, omurgası, kolları ve bacakları, midesi, böbrekleri, idrar kesesi, plasentası, göbek kordonu detaylı olarak incelenir. Bu muayeneler için ultrasonografi cihazının yeterli kalitede olması şarttır. Aksi takdirde net görüntü alınabilmesi mümkün değildir. Elde edilen tüm veriler özel olarak hazırlanmış ve sertifikası olan merkezlerde bulunan bilgisayar programlarında analiz edilerek Trizomi 21, Trizomi 18 ve Trizomi 13 anomalilerinin o bebekte bulunma olasılığı belirlenir. Bu rakamlar birkaç dakika içinde bilgisayar çıktısı olarak alınır ve rapor olarak hastaya verilir.

Kullanılan bilgisayar programı Londra merkezli “Fetal Medicine Foundation” tarafından yapılan kurs ve sınavları başarı ile tamamlayan kişi veya merkezlere verilmektedir ve her 6 ayda bir toplanan sonuçların bu Londra’daki merkeze gönderilerek değerlendirilmesi ve sertifikaların yenilenmesi gerekmektedir. İlk Üçay Tarama Testi ülkemizde halen 31 merkezde yapılabilmektedir (Tablo1).

Resim 1. Ense Saydamlığı (NT) değeri bebeğin ense bölgesindeki karanlık alan genişliği ölçülerek belirlenmektedir.

Resim 2. 13 haftalık bebekte burun kemiği varlığı Trizomi olasılığını azaltmaktadır.